Voraussetzungen für einen Pflegegrad

Mit der zukünftigen Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wird der individuelle Grad der Selbstständigkeit in sechs verschiedenen Bereichen gemessen und mit unterschiedlicher Gewichtung zu einer Gesamtbewertung zusammengefasst. Aus dieser Gesamtbewertung ergibt sich dann der jeweilige Pflegegrad.

Die Antragstellung

Das neue Begutachtungsassessment (NBA)

Die sechs Bereiche die bewertet werden sind:

- Mobilität (körperliche Beweglichkeit, Fortbewegen, Treppensteigen, etc.)

- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (verstehen und sprechen, Orientierung

  über Ort und Zeit, etc.)

- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Unruhe in der Nacht, Ängste

   oder Aggressionen, etc.)

- Selbstversorgung (selbstständig waschen, auf Toilette gehen, etc.)

- Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten

  Anforderungen und Belastungen (Fähigkeit Medikamente selbstständig

  einzunehmen, Zurechtkommen mit Hilfsmitteln wie Rollator, selbstständig den

  Arzt aufsuchen können, etc.)

- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Tagesablauf selbstständig

 gestalten, mit anderen Menschen in Kontakt treten, etc.)

 Um nun einen Pflegegrad zu erhalten müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt

 werden. Diese orientieren sich nicht mehr alleine an dem Zeitaufwand der für die

 Pflege benötigt wird, sondern auch an dem individuellen Grad der

 Selbstständigkeit der Betroffenen. Der Zeitaufwand der für die Pflege benötigt wird

 dient allerdings noch immer als Anhaltspunkt.

 Die Gutachter des medizinischen Dienstes (MDK) sollen sich ansehen wie

 selbstständig jemand ist, beziehungsweise welche Fähigkeiten noch vorhanden

 sind. Erst nach der Gesamtbetrachtung aller vorhandenen Fähigkeiten und

 Einschränkungen wird eine Einstufung in einen der fünf Pflegegrade

 vorgenommen. Die exakten Pflegeminuten spielen nur noch eine untergeordnete

 Rolle. Stattdessen soll den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen die

 Möglichkeit gegeben werden, die Leistungen der Pflegeversicherung an ihren 

 individuellen Lebensumständen auszurichten. Durch diese Neuerungen erhalten

 viele Menschen erstmals Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung.

Hilfen bei der Antragstellung

Wenn Sie unsicher sind, können Sie sich bei der Antragstellung unterstützen lassen, zum Beispiel von einem Pflegeberater.

Das Verfahren im Überblick

• Sie stellen einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse bzw. -versicherung.

• Die Pflegekasse bzw. -versicherung beauftragt eine qualifizierte Begutachtung.

• Der Gutachter stellt bei einem Hausbesuch die Pflegebedürftigkeit fest und gibt eine Empfehlung zur Einstufung an die Pflegekasse bzw. -versicherung.

• Sie erhalten nach max. fünf Wochen den Bescheid.

  Leistungen der Pflegeversicherung beantragen Sie bei Ihrer Pflegekasse bzw. -versicherung, als Privatpatient bei Ihrer Versicherung. Wichtig ist, dass Sie den Antrag möglichst schnell stellen, nachdem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist. Denn: Die Leistungen werden nicht rückwirkend erbracht, sondern frühestens vom Monat der Antragstellung an. Um ein möglichst frühes Antragsdatum sicherzustellen, empfiehlt es sich, die Pflegeeinstufung zunächst formlos – auch telefonisch – zu beantragen. Sie bekommen dann ein Antragsformular zugeschickt, das Sie ausfüllen und an Ihre Pflegekasse zurücksenden üssen.                              

                              

  Weitere Hinweise

• Antragsteller ist immer der Versicherte, also der Pflegebedürftige selbst, auch wenn Angehörige beim Ausfüllen der Formulare helfen.

• Anspruch auf Leistungen hat nur, wer in den letzten zehn Jahren vor der Pflegebedürftigkeit zwei Jahre Beiträge in die Pflegeversicherung eingezahlt hat oder familienversichert war.

• Die Pflegebedürftigkeit muss zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits eingetreten sein.

• Nicht immer kann man zum Zeitpunkt der Antragstellung sicher einschätzen, in welcher Form oder von wem der Pflegebedürftige betreut werden wird. Sie können die entsprechenden Punkte im Antrag auch offenlassen. Es muss nur deutlich werden, dass Sie überhaupt Pflegeleistungen benötigen.

• Ändert sich etwas an der Situation, erhöht sich z.B. die Pflegebedürftigkeit, können Sie jederzeit einen Antrag auf Höherstufung oder erneute Begutachtung stellen.

     Bescheid und Widerspruchsmöglichkeiten

• Nachdem Ihr Antrag bei der Pflegekasse bzw. -versicherung eingegangen ist, muss er innerhalb von fünf Wochen schriftlich beschieden werden. In besonderen Fällen, etwa bei einem Aufenthalt im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung oder in einem Hospiz, verkürzt sich die Frist.
  
  Wurde Ihr Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt, haben Sie vier Wochen Zeit, Widerspruch einzulegen. Grundsätzlich sind Sie nicht dazu verpflichtet, Ihren Widerspruch zu begründen; es verbessert die Erfolgschancen aber sicher, wenn Sie eine Begründung anfügen oder nachreichen. Besprechen Sie sich dazu mit Ihrem Hausarzt und sammeln Sie gemeinsam Argumente. Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit, das Gutachten des Prüfers an sich bzw. den behandelnden Arzt schicken zu lassen.
  
  Wird der Widerspruch von der Pflegekasse bzw. -versicherung zurückgewiesen, können Sie vor dem Sozialgericht dagegen klagen.